На проведение испытаний (измерений) для физических лиц и индивидуальных предпринимателей

Контактная информация
Ф.И.О. (полностью)
Адрес (с почтовым индексом)
Телефон/факс
Электронная почта
ИНН (для индивидуальных предпринимателей)
ОГРН (для индивидуальных предпринимателей)
Паспортные данные для заключения договора
Серия
Номер
Когда выдан
Кем выдан
 
Объект исследования
Показатели,
количество проб (точек измерения)
 Перечень показателей на исследование воды
 Перечень показателей на исследование почвы
 
Отбор и доставка проб
Протокол испытаний (измерений)
Протокол испытаний (измерений) передать
Метод лабораторных испытаний (измерений)



Ознакомлен(а) с методами испытаний и областью аккредитации, порядком и условиями проведения испытаний, сроками проведения исследований.
С субподрядом соглас(ен, на).
Даю согласие на обработку своих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество, адрес жительства, телефон/факс, данные паспорта, результаты лабораторных/инструментальных исследований.
Даю согласие на обработку своих персональных данных бессрочно, но могу отозвать его посредством письменного уведомления ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Вологодской области" не менее чем за 1 (один) месяц до момента отзыва согласия.
Подтверждаю, что с вышеуказанными персональными данными могут быть совершены следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с документами ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Вологодской области", устанавливающими политику обработки персональных данных, а также с правами и обязанностями в этой области.
Подтверждаю, что при обработке персональных данных ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Вологодской области" обязуется соблюдать условия и принципы обработки персональных данных, а так же их конфиденциальность, в соответствии с законодательством Российской Федерации.